Гистоплазмоз на коже

гистоплазмоз на коже Гистоплазмоз – инфекция, которую вызывают грибки под названием Histoplasma capsulatum. Она может проявляться в виде разных симптомов и поражать разные органы, но чаще всего страдают легкие.

Гистоплазмоз в цифрах и фактах:

  • Заболевание имеет несколько других названий. Некоторые из них: болезнь Дарлинга, болезнь долины Огайо, ретикулоэндотелиоз, болезнь спелеологов.
  • Гистоплазмоз относят к тропическим болезням, так как он наиболее распространен в зоне от 45°к северу до 30° к югу от экватора, хотя может встречаться и в других регионах.
  • Впервые грибки, которые вызывают гистоплазмоз, были обнаружены американским патологоанатомом Дарлингом в 1905 году. Дарлинг наблюдал элементы грибка в микроскоп, но принял их за другой микроорганизм – возбудителя лейшмании. Впоследствии другие ученые предположили, что заболевание имеет грибковую природу, а в 1949 году был впервые получен сам грибок – его обнаружили в почве.
  • Заболевание может развиваться у людей любого возраста, у мужчин, женщин и детей.
  • В 1997 году известный американский певец Боб Дилан был госпитализирован в больницу с диагнозом гистоплазмоз, из-за чего пришлось отменить его концерт.
  • Пациент с гистоплазмозом встречается в 21 серии 3 сезона популярного сериала «Доктор Хаус».

Возбудитель гистоплазмоза

Грибок, вызывающий гистоплазмоз, существует в двух вариантах:
  • Histoplasma capsulatum Darling (открыт в 1906 году) – основной вид. Вызывает американский гистоплазмоз.
  • Histoplasma capsulatum Vanbeuseghem (открыт в 1952 году) – вариант основного вида, вызывает африканский гистоплазмоз.

Грибок может существовать в двух видах:
  • В тканях человека, при температуре 37° C, он представляет собой отдельные клетки грушевидной или округлой формы, имеющие небольшие размеры (2-4 микрометра или меньше). Чаще всего грибки обнаруживают внутри клеток печени, селезенки, лимфатических узлов, в лейкоцитах. Могут они располагаться и вне клеток.
  • Во внешней среде при более низкой температуре (в том числе в чашке на питательной среде в лаборатории) грибки образуют мицелий – многочисленные ветвящиеся нити.
     
Если нагреть грибки Histoplasma capsulatum до температуры 60°C, то большинство из них погибнет. Под действием сулемы, фенола, формалина, хлорамина и различных кислот они погибают в течение 45-90 минут.

В почве грибки размножаются особенно активно во время дождей. В одной колонии, имеющей диаметр 2,5 см, может находиться несколько миллионов спор, которые, по окончании дождей, попадают в воздух и могут инфицировать находящегося рядом человека.

При высушивании грибок может сохраняться в почве в течение 4 лет. В воде при температуре 4°C он выживает в течение 60 дней.

Как можно заразиться гистоплазмозом?

 Места, в которых обитает грибок Histoplasma capsulatum:
  • почва, особенно если в ней содержится много органических веществ;
  • птичники;
  • помет летучих мышей, птиц;
  • старые колодцы и другие сооружения;
  • пещеры;
  • дупла в старых деревьях.

Чаще всего гистоплазмозом болеют люди, которые проживают в сельской местности, работают на птицефабриках, шахтеры, спелеологи (исследователи пещер) и др.

Заражение происходит при вдыхании пыли, в которой присутствуют споры грибка. От больного человека заразиться невозможно, даже если контактировать с ним достаточно близко в течение длительного времени. Грибок внедряется в слизистую оболочку носа, глотки, гортани, легких, желудка, кишечника. Там возбудители проникают в фагоциты (разновидность лейкоцитов, клетки, которые захватывают и переваривают чужеродные частицы), размножаются в них и разносятся с током крови в разные органы (как правило, в легкие, печень, селезенку, лимфатические узлы), в которых образуют очаги.

Также заражение может происходить через микротравмы на коже.

Где можно заразиться гистоплазмозом?

Гистоплазмоз встречается практически во всем мире. Но в некоторых регионах он наиболее распространен – здесь это заболевание является эндемичным.

В США гистоплазмоз часто встречается в штатах, расположенных рядом с долиной реки Огайо и ниже реки Миссисипи. Распространению инфекции способствует высокая влажность и кислотность почвы, большое количество птиц и летучих мышей, через помет которых может происходить заражение грибком.

Возбудитель широко распространен в пещерах Южной и Восточной Африки.

В некоторых восточных и центральных районах США (особенно в штатах Теннеси и Кентукки) у 90% жителей отмечается положительная кожная реакция с гистоплазмином – проба наподобие реакции Манту, которая свидетельствует о заболевании или перенесенном в прошлом гистоплазмозе.

В Канаде заболевание наиболее распространено в долине реки Святого Лаврентия – здесь реакция с гистоплазмином положительна у 20-30% населения.

В Индии гистоплазмоз чаще всего встречается в Западной Бенгалии – реакция с гистоплазмином положительна у 9,4% населения.

Известны случаи заражения и на территории России.

Страны, в которых наиболее распространен гистоплазмоз:

 

Америка Аргентина, США, Венесуэла, Бразилия, Канада, Гондурас, Панама, Мексика.
Африка Гвинея, Алжир, Кения, Камерун, Судан, Нигерия, ЮАР.
Азия Малайзия, Индонезия, Индия.
Австралия  
Гренландия  
Некоторые европейские страны.  

Симптомы гистоплазмоза

Продолжительность инкубационного периода и симптомы заболевания зависят от вида возбудителя и способа его проникновения в организм.

Выделяют 4 основные формы гистоплазмоза:

  • легочный гистоплазмоз;
  • диссеминированный гистоплазмоз;
  • кожный гистоплазмоз;
  • африканский гистоплазмоз.

Легочный гистоплазмоз

Возбудитель проникает в организм через легкие. Инкубационный период в среднем продолжается от 4 до 30 дней.

В ткани легких и в лимфатических узлах при гистоплазмозе образуются специфические узелки – гранулемы. Со временем в них происходит омертвение и обызвествление – на их месте остаются петрификаты (участки с высоким содержанием солей кальция).

Варианты течения гистоплазмоза легких:

  • Острый легочный гистоплазмоз:
    • заболевание, сопровождающееся клиническими проявлениями: легкая, среднетяжелая и тяжелая форма;
    • бессимптомная форма.
  • Хронический легочный гистоплазмоз (прогрессирующий, кавернозный – с образованием полостей в легочной ткани).
     
У большинства пациентов (до 80%) гистоплазмоз протекает в бессимптомной форме. У больного отсутствуют симптомы, а признаки заболевания можно выявить только во время проведения обследования.

Легкая форма гистоплазмоза легких напоминает респираторную инфекцию.

  Симптомы, которые могут беспокоить пациента:

  • лихорадка (умеренная, кратковременная – обычно 3-4 дня), озноб;
  • кашель.
Обычно состояние больного полностью нормализуется спустя неделю после начала заболевания. Многие пациенты чувствуют себя хорошо и продолжают работать. Обычно лечение продолжается от 2 до 4 недель.

Гистоплазмоз легких средней степени тяжести имеет следующие симптомы:

  • лихорадка (продолжается около 2 недель), озноб;
  • кашель, который может сопровождаться болезненностью;
  • периодическая одышка;
  • слабость, повышенная утомляемость.
Лечение пациентов со среднетяжелой формой гистоплазмоза легких обычно продолжается 1 месяц.

Симптомы тяжелой формы острого легочного гистоплазмоза:

  • заболевание начинается, как правило, внезапно;
  • сильная лихорадка, повышение температуры тела до 40-41°C;
  • выраженные колебания температуры тела в течение суток;
  • сильные ознобы, после которых больной обильно потеет;
  • сильная головная боль;
  • боли в костях и мышцах;
  • боли в груди, болезненный кашель;
  • тошнота и рвота;
  • боли в животе;
  • диарея.
Лихорадка при тяжелой форме гистоплазмоза легких может продолжаться от 2 до 6 недель. После выздоровления еще в течение долгого времени (до года) сохраняется небольшое повышение температуры тела, слабость, повышенная потливость, снижение работоспособности.

Хронический гистоплазмоз легких протекает волнообразно: после периода улучшения состояния происходит новое обострение. Эта форма заболевания главным образом проявляется в виде небольшой лихорадки и кашля. Хронический легочный гистоплазмоз еще называют кавернозным, так как во время рентгенографии в легких выявляют полости (каверны).

Диссеминированный гистоплазмоз

Диссеминированный гистоплазмоз чаще всего развивается у людей со сниженным иммунитетом и больных, принимающих препараты гормонов коры надпочечников (эти лекарства обладают выраженной способностью подавлять иммунные реакции).

При диссеминированной форме заболевания гранулемы образуются в всех органах. В результате их функции нарушаются – это может привести к гибели больного.

Формы диссеминированного гистоплазмоза:

  • острый диссеминированный гистоплазмоз;
  • хронический диссеминированный гистоплазмоз.
Симптомы острого диссеминированного гистоплазмоза:
  • лихорадка, во время которой температура тела быстро поднимается, а потом так же быстро происходит ее спад;
  • повторяющиеся ознобы, вслед за которыми больной сильно потеет;
  • сильные головные боли;
  • боли в мышцах и суставах;
  • тошнота и рвота;
  • боли в животе;
  • слабость, которая постоянно нарастает;
  • различные высыпания на коже;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • увеличение печени и селезенки: внешне это может проявляться увеличением живота;
  • энцефалит (воспаление головного мозга), менингоэнцефалит (воспаление головного мозга и твердой мозговой оболочки);
  • язвенный колит (воспаление толстой кишки);
  • перитонит (воспалительный процесс в брюшной полости).

Острый диссеминированный гистоплазмоз может проявляться и другими симптомами, приводить к поражению других органов. Эта форма заболевания протекает тяжело и способна приводить к гибели больного.

Хронический диссеминированный гистоплазмоз протекает вяло, симптомы нарастают медленно:

  • в начале заболевания человек чувствует себя хорошо;
  • лихорадка не выражена или выражена слабо;
  • возникают язвы на слизистой оболочке гортани, глотки, языка;
  • появляются высыпания на коже;
  • в дальнейшем состояние пациента ухудшается;
  • возникает лихорадка;
  • увеличиваются печень и селезенка;
  • увеличиваются лимфатические узлы;
  • возникает поражение желудка и других отделов пищеварительного тракта;
  • развивается хориоретинит – воспалительный процесс в сосудистой оболочке и сетчатке глаза.
Несмотря на то, что хронический диссеминированный гистоплазмоз протекает не так тяжело, как острый, со временем он приводит к нарушению работы всех органов.

Гистоплазмоз кожи

Эта форма заболевания развивается в случае, когда проникновение вируса в организм происходит через кожу.

Симптомы кожной формы гистоплазмоза:

  • Гранулемы – узелки на коже, возникающие в результате разрастания клеток-фагоцитов, которые поглощают и переваривают чужеродные частицы.
  • Вегетации – разрастания на коже, напоминающие бородавки.
  • Пурпура – многочисленные мелкие кровоизлияния на коже.
Высыпания при гистоплазмозе могут располагаться на коже и слизистых оболочках. Чаще всего они находятся вокруг рта и в ротовой полости, на поверхности языка, в полости носа, на слизистой оболочке глотки, на других участках кожи.

Клинические формы, в которых может протекать гистоплазмоз (в зависимости от преобладающих признаков):

  • язвенные;
  • гранулематозные;
  • папулезно-пятнистые – с образованием узелков и пятен;
  • веррукозные (бородавчатые) – с образованием разрастаний, напоминающих бородавки;
  • абсцедирующие – с образованием гнойников;
  • фурункулоподобные – с образованием узелков, которые напоминают фурункулы – гнойничковые элементы;
  • дерматиты – воспаление кожи, которое может охватывать ограниченную область на теле или быть генерализованным.

Африканский гистоплазмоз

Африканский гистоплазмоз проявляется симптомами, которые отличаются от американского гистоплазмоза (он считается классическим).

Особенности проявлений американского гистоплазмоза:

  • поражение легких возникает только при генерализованной инфекции, охватывающей весь организм;
  • «холодные» абсцессы – мягкая припухлость на коже, безболезненная, не сопровождающаяся ухудшением общего состояния больного и повышением температуры тела;
  • фистулы – свищи, после вскрытия которых образуются язвы;
  • узелки и высыпания, напоминающие бородавки;
  • узелки, напоминающие те, которые образуются при контагиозном моллюске – вирусном заболевании;
  • часто инфекция поражает кости черепа, рук и ног с образованием свищей;
  • сильное увеличение лимфатических узлов, которые впоследствии становятся мягкими и превращаются в гнойники;
  • поражение внутренних органов – в них возникают гнойники, рубцы.

Африканский гистоплазмоз, как правило, протекает по сравнению с американским более легко. Прогноз при этой форме заболевания обычно более благоприятен.

Гистоплазмоз у маленьких детей

Известны случаи гистоплазмоза у детей с 2-4 месяцев жизни. У маленького ребенка заболевание протекает в диссеминированной форме.

Основные симптомы:

  • бледность (иногда - желтушность) кожи;
  • лихорадка, повышение температуры тела до 39°C;
  • увеличение селезенки и печени;
  • жидкий стул с пеной и неприятным запахом;
  • поражение легких.

Гистоплазмоз у лиц со снижением иммунитета

На фото: ВИЧ-инфицированный пациент с диссеминированной формой гистоплазмоза.

У людей с иммунодефицитом имеется повышенный риск заражения гистоплазмозом, заболевание протекает более тяжело, практически всегда в диссеминированной форме, и может привести к гибели. Наибольшую опасность инфекция представляет для ВИЧ-инфицированных лиц.

Характерные симптомы:

  • значительное повышение температуры тела;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • значительное увеличение печени и селезенки;
  • постоянный сильный кашель.

Диагностика гистоплазмоза

Как врач может заподозрить у пациента гистоплазмоз?


Обычно подозрение на гистоплазмоз возникает, когда одновременно присутствуют два фактора:
  • имеется поражение легких или кожи;
  • пациент входит в группу повышенного риска (проживает в районе, где высока вероятность заражения, или недавно вернулся домой из такого места).
Симптомы гистоплазмоза часто сильно напоминают симптомы заболеваний:
  • туберкулез;
  • пневмония;
  • другие грибковые патологии;
  • орнитоз;
  • легионеллез;
  • Ку-лихорадка;
  • микоплазмоз;
  • сепсис (при диссеминированной форме заболевания);
  • заболевания, при которых образуются гранулемы (узелки).
Врач сможет правильно установить диагноз только после того, как будет проведено обследование. Чаще всего диагностикой и лечением гистоплазмоза занимается инфекционист.

Какие анализы и исследования необходимы при подозрении на гистоплазмоз?


Название анализа/исследования Описание, что выявляет Как проводится?
Лабораторная диагностика (выявление грибка под микроскопом) Основное исследование, после которого можно точно установить диагноз. Выявление грибка на 100% свидетельствует о наличии заболевания. О случаях носительства грибка здоровым человеком неизвестно. Виды материала, которые могут брать у пациента для лабораторной диагностики:
  • отделяемое из язв на коже и слизистых оболочках;
  • гной;
  • мокрота;
  • спинномозговая жидкость, полученная во время люмбальной пункции;
  • фрагменты тканей, полученные во время пункции (при помощи иглы) селезенки и печени;
  • пунктаты красного костного мозга;
  • моча;
  • кал.

Материал обрабатывают специальными красителями, после чего рассматривают под микроскопом. При этом хорошо видны мелкие, круглые почкующиеся клетки грибка.
Исследование колоний грибка Материал, взятый у больного, помещают на питательную среду, и выращивают колонии, которые затем изучают. Для выращивания грибков, вызывающих гистоплазмоз, в лабораторных чашках Петри, обычно используют следующие питательные среды:
  • сывороточный или кровяной мясопептонный агар;
  • сердечно-мозговой агар;
  • среда Франсиса и Петрагнани;
  • среда Сабуро;
  • куриные эмбрионы.

Обычно к питательной среде добавляют антибиотик, чтобы подавить рост бактерий и выделить чистый грибок. Колонии выращивают при температуре 25°C и 37°C, чтобы получить две разные формы грибка. Затем проводят лабораторные исследования.
Серодиагностика (лабораторные исследования, во время которых сыворотка больного вступает в реакцию с антигенами грибка). Если произошла реакция между антигеном и антителом, то можно утверждать, что заболевание вызвано определенным возбудителем.
Серологические исследования показывают результат со второй-четвертой недели заболевания.
Для установления диагноза гистоплазмоза применяются три метода серодиагностики:
  • реакция агглютинации;
  • реакция преципитации;
  • реакция связывания комплемента.
Кожная аллергическая проба с гистоплазмином. Во время исследования врач вносит в кожу больного антигены грибка, которые вызывают иммунную реакцию, а затем оценивает результат. Кожная проба помогает выявить больных и переболевших. Результат можно получить быстрее, чем при использовании серодиагностики, и он сохраняется в течение более длительного времени.
Пробу можно проводить с 3-4 недели заболевания.
Внутрикожно при помощи небольшого шприца вводят 0,1 мл раствора гистоплазмина, разбавленного в соотношении 1:1000. Врач проверяет место инъекции через 24 и 48 часов. Реакция считается положительной, если возникло уплотнение, покраснение.
Рентгенография грудной клетки Позволяет обнаружить в грудной клетке инфильтраты (уплотнения) и участки обызвествления, оценить их размеры, форму, количество, расположение. Проводят обычную рентгенографию в двух проекциях: прямой и боковой.
Общий анализ крови В общем анализе крови при гистоплазмозе отмечается анемия (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина), лейкопения (уменьшение количества белых кровяных телец - лейкоцитов).
Эти изменения чаще всего выявляют у детей и у лиц со сниженным иммунитетом.
Кровь для общего анализа берут обычным способом, из пальца, при помощи копья-скарификатора, или при помощи иглы из вены.
 

Лечение гистоплазмоза

При бессимптомных, легких и среднетяжелых формах заболевания противогрибковые средства не назначают, так как они обладают довольно высокой токсичностью, и в данных случаях их применение часто оказывается неоправданным. Ограничиваются полноценным питанием и применением препаратов, которые борются с симптомами заболевания.
Название препарата Описание Способ применения и дозы
Амфотерецин B Противогрибковый препарат. В зависимости от дозировки, подавляет рост грибков, либо уничтожает их.
Применяют при тяжелом течении острой легочной формы гистоплазмоза, хронической инфекции.

Противопоказания:

  • повышенная чувствительность к препарату;
  • значительные нарушения функции почек и печени;
  • нарушения кроветворения;
  • сахарный диабет.
При остром легочном гистоплазмозе:
Дозировка – 1000 ЕД на каждый килограмм массы тела.
Способ введения: вводят внутривенно, капельно, разведя препарат во флаконе с раствором глюкозы.
Частота введения: 2 раза в неделю или через день.
Продолжительность курса: как правило, от 4 до 8 недель.
Первое введение: в начале необходимо проверить, насколько хорошо пациент переносит препарат. В первый раз амфотерецин вводят из расчета 100 ЕД на каждый килограмм массы тела. Вторая доза – 250 ЕД на килограмм. Затем, если препарат хорошо переносится, можно вводить по 1000 ЕД на килограмм.

Хронический гистоплазмоз:
Лечение проводят длительно, курсами по 6-7 дней.

Амфоглюкамин Препарат Амфотерецина B, который выпускается в виде таблеток и предназначен для приема внутрь.
По сравнению с Амфотерецином B менее токсичен и обладает менее выраженными побочными эффектами, имеет меньше противопоказаний.
Форма выпуска:
Таблетки по 100 000 ЕД.
Дозировки:
  • Начальная доза – по 200 000 ЕД препарата 2 раза в день после еды.
  • Если препарат хорошо переносится – дозировку увеличивают до 500 000 ЕД 2 раза в день после еды.
Продолжительность лечения:
3-4 недели.
Во время лечения пациент должен периодически сдавать анализ мочи. Если в ней обнаруживают белок, то препарат отменяют.
Итраконазол (Итразол) Противогрибковый препарат, эффективный против многих видов грибков.
 
Формы выпуска:
Препарат выпускается в капсулах по 100 мг.
Дозировки:
200 мг 1-2 раза в день.
Продолжительность лечения:
8 месяцев.
Кетоконазол Противогрибковый препарат. Активен в отношении многих видов грибков, вызывающих поверхностные (на коже, слизистых оболочках) и глубокие (во внутренних органах) микозы (грибковые заболевания).
Возможные побочные эффекты:
  • тошнота и рвота;
  • жидкий стул;
  • аллергические реакции;
  • головные боли;
  • сонливость;
  • головокружения;
  • боли в суставах;
  • снижение полового влечения;
  • выпадение волос;
  • нарушение функций печени (редко).
Кетоконазол можно применять для лечения гистоплазмоза у ВИЧ-инфицированных больных.
Препарат выпускается в таблетках по 0,2 г. Дозировки, кратность приема и продолжительность курса лечения – по назначению врача.
Флуконазол Противогрибковый препарат, применяется при кандидозе и ряде других грибковых заболеваний. Может применяться для лечения гистоплазмоза у больных СПИДом. Формы выпуска:
  • таблетки;
  • капсулы;
  • сироп;
  • порошок для приготовления суспензии для приема внутрь;
  • раствор для инъекций.
Флуконазол можно применять внутривенно или внутрь.
Для лечения гистоплазмоза обычно назначается в дозировке 50-100 мг в день.
Витамины Витаминно-минеральные комплексы способствуют укреплению защитных сил организма и нормализации работы органов. По назначению врача.
Антигистаминные препараты:
  • Супрастин;
  • Пипольфен;
  • Диазолин;
  • Телфаст.
При гистоплазмозе, как и при многих других инфекционных заболеваниях, нередко присутствует аллергический компонент. По назначению врача.
Препараты, стимулирующие кроветворение. Назначают при лейкопении (снижении количества лейкоцитов), анемии (снижении количества эритроцитов и гемоглобина) в общем анализе крови. По назначению врача.
Гепатопротекторы Гепатопротекторы – препараты, нормализующие функции печени и защищающие ее ткань от повреждений. Применяются при гистоплазмозе, когда имеются очаги в печени, нарушения функций органа. По назначению врача.
Общеукрепляющие и иммуностимулирующие средства. Большая группа препаратов. Они способствуют повышению защитных сил организма, нормализации обменных процессов, функций внутренних органов. По назначению врача.
Информация о дозировках и способах применения препаратов представлена исключительно в ознакомительных целях. Самолечение недопустимо и способно приводить к негативным последствиям. Терапию при гистоплазмозе может назначать только врач.

Другие методы, которые могут применяться для лечения гистоплазмоза:

  • Рентгенотерапия.
  • Хирургическое лечение.
  • Переливание крови.
  • Десенсебилизирующая терапия гистоплазмином.
  • Фотокоагуляция.

Прогноз

  • При остром гистоплазмозе легких и при африканском гистоплазмозе прогноз практически всегда благоприятный. В тяжелых случаях заболевание переходит в хроническую форму.
  • При хроническом гистоплазмозе легких погибают 60% больных.
  • При диссеминированных формах инфекции прогноз более серьезен, некоторые больные погибают.
  • Пациенты со СПИДом всегда болеют гистоплазмозом в диссеминированной форме и погибают в 100% случаев.

Профилактика гистоплазмоза

Существуют специальные вакцины, в которых содержится ослабленный или убитый грибок, но они не способны предотвратить заболевание, а лишь помогают смягчить его течение, если в будущем человек будет инфицирован.

Основные меры профилактики гистоплазмоза:

  • Нельзя допускать запыления в районах и помещениях, где высок риск заражения. Для этого существует целый комплекс мер.
  • В пещерах, местах обитания птиц и летучих мышей, которые могут быть носителями гистоплазмы, стоит избегать пребывания или находиться в течение как можно более короткого времени, использовать индивидуальные средства защиты дыхательных путей от пыли.
  • Все туристы, побывавшие в районах, где высок риск заражения, должны быть обследованы по приезду домой.
  • Воздух в лабораториях, где проводятся исследования грибков, и в некоторых других помещениях, необходимо регулярно обеззараживать.
  • Все пыльные предметы, которые находились в эндемичных районах, должны проходить обработку.
  • В эндемичных районах необходимо уделять повышенное внимание обработке овощей и фруктов.



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Гистоплазмоз кожный - это. значение слова гистоплазмоз кожный Киа соренто 2007 ремонт своими руками



Гистоплазмоз на коже Гистоплазмоз симптомы, лечение, формы, стадии, диагностика
Гистоплазмоз на коже Гистоплазмоз - грибковое заболевание кожи » Белая Калитва
Гистоплазмоз на коже Гистоплазмоз - Болезни дерматологии и венерологии
Гистоплазмоз на коже Гистоплазмоз кожи: лечение, симптомы, последствия
Гистоплазмоз на коже Гистоплазмоз - формы, причины, симптомы и лечение
Гистоплазмоз симптомы